청소년 동아리지원 신청서
동아리 명
창 립 일			회 원 수
대표청소년	성명		지도자	성명
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카페주소			E-mail
분 야			소 속
동아리 소개
활동목적 ․ 활동내용
올해 꼭 이루고 싶은 목표는? (3가지 이상)
위와 같이 청소년 동아리 지원 사업을 신청합니다. 년 월 일 동아리 대 표 : (인) 동아리 지도자 : (인) 광산구청소년수련관장 귀하

동아리 회원현황

NO	이름	성별	학교	학년-반	연락처	주 소	개인정보활용동의
1							■동의함 □동의하지 않음
2							■동의함 □동의하지 않음
3							■동의함 □동의하지 않음
4							■동의함 □동의하지 않음
5							■동의함 □동의하지 않음
6							■동의함 □동의하지 않음
7							■동의함 □동의하지 않음
8							■동의함 □동의하지 않음
9							■동의함 □동의하지 않음
10							■동의함 □동의하지 않음

*비학생의 경우 학교/학년반에 생년월일 작성

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2023년   월 일

성    명 :    명 (인)

광산구청소년수련관  관장 이운기 귀하